一、报告开篇和事故性质认定

　　2024年9月18日7时50分许，在和平县阳明镇国道G358与珊瑚路的交汇处（该交汇处属于公共用地路段）中石化大兴加油站旁，发生了一起一辆重型半挂牵引油罐车倒车时不慎与行人触碰，造成1人死亡的一般事故，直接经济损失73万元。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，和平县人民政府批准成立了和平县阳明镇“9·18”车辆伤害一般事故调查组（以下简称调查组）。9月19日，河源市安委办对这起事故调查处理实行挂牌督办。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘查、调查取证、问话取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，针对调查中发现的问题提出了防范措施建议。

　　经调查认定，和平阳明“9·18”车辆伤害事故是一起因驾驶员违反操作规程作业造成的一般生产安全责任事故。

　　二、事故相关情况

　　（一）涉事车辆情况

　　1.粤P55659号牌重型半挂牵引车

　　注册登记情况：该车于2021年4月9日在河源市公安局交通警察支队注册登记，所有人为河源市捷兴危险品运输有限公司，品牌型号为日野牌YC4250SS2PK5W，发动机号码P11CWEP14543，车辆类型为重型半挂牵引车，使用性质为危化品运输，检验有效期至2025年4月30日。

　　车辆保险情况：该车已向中国太平洋财产保险股份有限公司投保强制性和商业险。强制性和商业险有效期均自2024年3月11日起至2025年3月10日止。

　　车辆运输证情况：经查，该牵引车持有河源市交通运输局核发的道路运输证，证号为粤交运管河字441600018755号，审验有效期至2025年4月23日止。

　　历史交通违法情况：经公安交通管理综合应用平台查询发现，该车近三年存在6起交通违法记录，均已处理完毕。

　　2.粤P5671挂号牌重型罐式半挂车

　　注册登记情况：该车于2021年4月13日在河源市公安局交通警察支队注册登记，所有人为河源市捷兴危险品运输有限公司，品牌型号为中集牌ZJV9400GYYJMA，车辆识别代码LJRT12387MS030252,车辆类型为重型罐式半挂车，使用性质为危化品运输，检验有效期至2025年4月30日。

　　车辆保险情况：根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第四十二条之规定，挂车不投保机动车交通事故责任强制保险。

　　车辆运输证情况：经查，该挂车持有河源市交通运输局核发的道路运输证，证号为粤交运管河字441600018757号，审验有效期至2025年4月30日止。

　　历史交通违法情况：经公安交通管理综合应用平台查询发现，该车近三年无交通违法记录。

　　（二）涉事驾驶人、随车押运员情况

　　1.粤P55659号牌重型半挂牵引车（粤P5671挂号牌重型罐式半挂车）驾驶人。曾某洋，男，32岁，河南省固始县人，准驾车型A2，初次领证日期2014年12月26日，有效期限至2030年12月26日,驾驶证状态正常。

　　经查，曾某洋持有信阳市交通运输局核发的道路运输从业人员从业资格证，证号4130261992xxxxxxxx，从业资格类别为道路危险货物运输驾驶员，有限期限至2025年1月13日。

　　2.粤P55659号牌重型半挂牵引车（粤P5671挂号牌重型罐式半挂车）随车押运员。赵某磊，男，43岁，河南省清丰县人。

　　经查，赵某磊持有广州市交通运输局核发的道路运输从业人员从业资格证，证号4109221980xxxxxxxx，从业资格类别为道路危险货物运输押运人员，有限期限至2027年9月24日。

　　（三）事故地点道路及天气情况

　　事故地点位于国道G358与珊瑚路的交汇处（该交汇处属于公共用地地段）中石化大兴加油站旁。水泥路面，路面完好、干燥，视线良好。事发当天为晴天。

　　（四）相关鉴定情况

　　经县公安局对驾驶员曾某洋的检测，排除事发时酒毒驾违法行为。

　　三、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2024年9月18日早上7时50分许，曾某洋驾驶装载油品的粤P55659牵引车/粤P5671挂车的油罐车准备移车。事发时，押运员赵某磊去移动油站卸油区的护栏（距离事故地点20米），曾某洋在押运员还没到达指定指挥的位置时，在交汇处路面开始移动车辆倒车，不慎与一名行人（罗某彬，女，71岁，和平县人）发生触碰，造成罗某彬摔倒后被油罐车左后轮碾压。

　　（二）事故应急救援处置情况

　　1.现场救援应急处置情况。事故发生后，曾某洋拨打了120急救及110报警电话，经赶赴现场120医护人员诊断，罗某彬因伤势过重，确认其当时双瞳散大、无自主呼吸，已无生命体征。

　　事故发生后，县委、县政府高度重视，并第一时间作出指示，要求有关职能部门迅速组织力量做好救援善后处置等工作，县公安局、县交通运输局、县应急管理局等部门有关负责同志先后赶赴现场开展事故处置工作。

　　2.应急处置评估。根据《生产安全事故应急救援评估规范》（AQ9012—2023）评估，政府有关部门应急响应迅速，信息接报、公安交警、120等单位应急响应迅速、现场处置得当、组织指挥有序、善后处置有力，救援过程中未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。

　　3.善后处置情况。县政府有关部门积极组织涉事企业与死者家属双方进行调解，家属安抚工作已妥善做好，情绪稳定，双方已达成调解并签订了赔偿协议，死者遗体于10月5日在和平县殡仪馆火化，未发生不稳定和群体事件。

　　四、人员伤亡情况和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡。死者罗某彬，女，汉族，71岁，广东省河源市和平县人。

　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定及涉事企业与死者家属达成的调解协议，本次事故直接经济失约为73万元。

　　五、涉事企业有关安全管理情况

　　（一）河源市捷兴危险品运输有限公司情况

　　河源市捷兴危险品运输有限公司（简称：捷兴公司），持有河源市市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码为91441600741742xxxx，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），地址为广东省河源市源城区龙岭工业园龙岭六路南边、龙岭二路西边（办公楼 厂房），法定代表人为赖某成，成立日期：2002年08月14日，营业期限：长期，营业范围：普通货运，危险货物运输[3]类（禁运爆炸品、剧毒化学品、强腐蚀性危险货物。）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）捷兴公司持有河源市交通运输局核发的《道路运输经营许可证》，有效期至2026年12月31日。

　　捷兴公司名下登记机动车38辆，其中动力车21辆，挂车17辆。

　　（二）车辆管理情况

　　涉事粤P55659号牌重型半挂牵引车（粤P5671挂号牌重型罐式半挂车）已取得道路运输证，于2021年3月13日安装智能视频监控报警设备和卫星定位装置，并接入政府监管平台，设备运行正常。

　　（三）驾驶员管理情况

　　曾某洋为河源市捷兴危险品运输有限公司驾驶员，于2021年入职，2023年4月19日，与捷兴公司签订了为期5年的劳动服务合同。经调查，截至2024年9月18日止，捷兴公司未对驾驶员曾某洋进行安全倒车相关安全生产教育和培训，曾某洋缺失安全驾驶和安全倒车必需的安全知识、安全操作技能和安全意识。

　　经公安交通管理综合应用平台查询发现，曾某洋近三年存在 2起交通违法记录，均已处理完毕。

　　（四）押运员管理情况

　　赵某磊为河源市捷兴危险品运输有限公司押运员，于2005年入职，2023年1月1日，与捷兴公司签订了长期的劳动服务合同。经调查，截至2024年9月18日止，捷兴公司未对押运员赵某磊进行指挥驾驶员安全倒车相关安全生产教育和培训，赵某磊缺失指挥驾驶员安全倒车必需的安全知识、安全操作技能和安全意识。

　　经调查，源城区交通运输局于2024年8月7日对河源市捷兴危险品运输有限公司开展了安全生产检查，并提出“高温天气和台风期间，加强司机、押运员的安全生产教育培训，严防疲劳驾驶、冒险驾驶行为，提高对从业人员的人文关怀”的建议。公司收到检查建议后，截至2024年9月18日期间，未及时有针对性的对全员开展有关安全倒车及安全生产教育和培训。

　　河源市捷兴危险品运输有限公司暴露出来的问题突出，企业未对驾驶员、押运员进行全面的安全教育培训，驾驶员曾某洋在无人指挥倒车的情况下冒险驾驶车辆倒车，造成严重后果。

　　六、有关部门履职情况

　　源城区交通运输局负责组织实施本辖区的道路运输管理工作，负责道路运输经营及道路运输相关业务经营的行业管理。

　　源城区交通运输局按照行业监管职责，日常对辖区道路运输行业生产经营单位安全生产状况进行了监督检查。2024年以来以专项督查和日常检查等方式相结合，先后3次到河源市捷兴危险品运输有限公司开展安全生产督查检查，针对检查发现的问题及时责令整改，督促企业严格落实安全生产主体责任。在3次督查检查中，源城区交通运输局均对河源市捷兴危险品运输有限公司提出了要求捷兴公司对驾驶员、押运员开展安全生产教育培训的督查检查建议。

　　根据调查情况，调查组认为源城区交通运输局已依法履行了法定监管职责。

　　七、事故原因

　　（一）直接原因

　　1.曾某洋驾驶车辆对路面动态观察不周，未按操作规范安全驾驶、文明驾驶，在无人指挥倒车的情况下驾驶车辆倒车，导致车辆碰触并碾压罗某彬，是造成事故发生的直接原因，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。

　　2.随车押运员赵某磊未按照操作规程指挥驾驶员倒车，是造成事故发生的间接原因，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。

　　（二）有关责任单位及人员存在的问题

　　1.河源市捷兴危险品运输有限公司未落实安全生产主体责任。一是未采取技术和管理措施开展车辆隐患排查工作，未及时发现并消除涉事驾驶员在押运员未到达现场指挥位置时，进行倒车的事故隐患，未督促员工严格按照安全操作规程进行作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。二是未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，涉事驾驶员缺失安全驾驶和安全倒车必需的安全知识、安全操作技能和安全意识，随车押运员未按照操作规程指挥驾驶员倒车。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。

　　2.捷兴公司法定代表人、主要负责人未履行安全生产管理职责，一是未根据本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成，有针对性地组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。二是未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，督促现场作业人严格按照安全操作规程进行倒车作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。

　　八、对事故有关责任人员及单位的处理建议

　　（一）已被司法机关采取强制措施人员

　　曾某洋，粤P55659号牌重型半挂牵引车（粤P5671挂号牌重型罐式半挂车）驾驶人。公安交警部门认定其承担事故的全部责任，因涉嫌交通肇事罪被取保候审，建议由司法机关对其依法追究责任。

　　（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

　　1.河源市捷兴危险品运输有限公司主体责任不落实，对事故发生负有责任。建议和平县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的规定给予行政处罚。

　　2.河源市捷兴危险品运输有限公司法人代表、主要负责人未依法履行安全生产第一责任人职责，未落实安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议和平县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对其给予行政处罚。

　　3.赵某磊，河源市捷兴危险品运输有限公司押运员。未按照操作规程指挥驾驶员倒车，对事故发生负有责任。建议河源市捷兴危险品运输有限公司根据公司的规章制度，对其给予批评教育及处分。

　　九、事故主要教训

　　通过对本起事故的深度调查发现，涉事企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产违规违章问题突出。一是公司聘用的驾驶员未按操作规范安全驾驶、文明驾驶，在未确定随车押运员到达指定位置指挥倒车的情况下，擅自驾驶车辆倒车，最终酿成事故的发生，反映出公司对聘用的驾驶员安全教育管理不到位，涉事驾驶员个人安全意识淡薄等问题。二是主要负责人对安全生产教育培训的针对性不强，未组织对驾驶员进行安全倒车相关教育和培训，未督促员工严格按照安全操作规程进行作业。

　　十、事故防范措施建议

　　为深刻汲取事故教训，有效防范类似事故发生，针对事故暴露出的突出问题，提出以下防范和整改措施。

　　（一）河源市捷兴危险品运输有限公司要深刻汲取事故教训，依法落实安全生产主体责任，进一步加强本单位安全生产管理工作。一是要举一反三，必须认真履行安全生产主体责任，采取有力措施，做到安全培训到位、基础管理到位，把事故隐患消除在萌芽状态。二是要加强员工安全生产的培训和教育，不留盲区和死角，认真落实各项安全规章制度和操作规程。在安全生产教育培训中，要注重加强对安全意识的教育，让驾驶员深刻理解安全意识的重要性；同时，要教育和督促驾驶人严格遵守和执行道路交通安全相关法律法规，按照操作规范进行安全驾驶和文明驾驶，确保行车安全。要切实加强安全生产法律法规学习，主要负责人和安全生产管理人员切实要依法履行安全生产管理职责，防止类似事故再次发生。

　　（二）河源市捷兴危险品运输有限公司要立即在全公司范围内开展安全隐患排查，加强对现场作业的安全管理。务必加强安全生产基层、特别是基层安全岗位责任制和安全操作规程落实情况的管理。

　　（三）落实落细安全生产“三管三必须”，确保道路运输行业安全稳定。交通运输部门要进一步落实落细“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，守土有责、履职尽责，形成共治合力。要深刻汲取事故教训，坚决堵塞行业领域安全监管漏洞，要多渠道宣传交通事故典型案例，让驾驶员认识到不遵守交通规则的严重后果，提升安全意识。要加大宣传投入，充分借助各种信息传媒手段，形成并保持有广度、有深度、有规模、有影响的宣传声势，扩大交通安全宣传覆盖面。要坚持和完善媒体曝光机制，充分利用传统媒体和新兴媒体，公开曝光严重违法行为、典型交通事故案例和事故责任追究情况，有效向广大驾驶员及道路交通参与者推送，确保道路运输行业安全稳定。